domingo, 9 de octubre de 2011

Relación del cerebelo con las patologías siquiátricas.

Circuito de Papez.


Regiones del cerebelo.





Cuando el vermis cerebeloso o/y el lóbulo posterior del cerebelo están afectados, los pacientes muestran alteraciones de conducta y de las emociones (síndorme cognitivo afectivo cerebeloso), así como mayor frecuencia de patología psiquiátrica.
  • En el infarto de la arteria cerebelosa superior, la degeneración cerebelosa alcohólica, la siderosis superficial, enfermedades cerebelosas degenerativas, como las ataxias espinocereberelosas, donde los afectados tienen mayor incidencia de diagnósticos psiquiátricos que sus familiares no afectados, la resección de tumores de fosa posterior que implican al vermis posterior, lesiones cerebelosas crónicas tras resección de tumores, la malformación cerebelosa congénita global o sólo vermiana –síndrome de Joubert– o el síndrome de Gillespie, los pacientes muestran alteraciones de conducta caracterizadas por aplanamiento afectivo, inadecuación, rasgos autistas, desinhibición y alteración de las emociones, como ansiedad, agresividad, así como mayor frecuencia de patología psiquiátrica.
  • Se han estudiado niños que padecían tumores de la fosa posterior, evidenciando que aquellos que presentaban cambios afectivos tenían lesiones en el vermis y estructuras paravermianas, y que tras la resección del tumor exhibían conductas aberrantes, como estereotipias, relaciones interpersonales de tipo autístico, desinhibición, irritabilidad, impulsividad, inatención, disforia, ansiedad y regresión.
  • Schmahmann et al estudiaron un grupo de pacientes con patología cerebelosa y analizaron el tipo de alteración emocional predominante describiendo la aparición de psicosis diferida en niños con tumores cerebelosos tras su resección, cambio de personalidad persistente en la línea de la impulsividad e inmadurez tras la escisión del tumor, descontrol conductual y heteroautoagresividad en pacientes con displasia cerebelosa, trastorno de pánico en ictus de la parte lateral y medial del lóbulo posterior, rasgos obsesivos y autísticos, depresión, y risa y llanto patológico.
  • Los estudios de pacientes que sufren siderosis superficial, enfermedad que se produce por depósitos de hemosiderina en las membranas subpiales, que típicamente afecta a estructuras cerebrales posteriores, especialmente el cerebelo, y cursa con ataxia cerebelosa insidiosa e hipoacusia neurosensorial principalmente, han hallado la presencia de alteraciones neuropsicológicas, como deterioro de la memoria episódica, disminución de la fluencia verbal y cambios conductuales caracterizados por desinhibición social, afectación de la habilidad para la representación de los estados mentales de los otros y falta de espontaneidad, retraimiento y alteraciones afectivas. Estas alteraciones se han descrito cuando en la RM está afectada la zona superior del vermis.
Se sospecha que hay un relación entre el cerebelo y otras patologías siquiátricas:
  • Para Andreasen et al, la esquizofrenia se debe a una anormalidad en el circuito corticocerebeloso-talamocortical. La incapacidad para filtrar, procesar y enfocar la atención puede explicar el amplio rango de síntomas de la esquizofrenia. En la esquizofrenia no existe una alteración de un proceso específico, sino que corresponde a un metaproceso. Por otra parte, los pacientes masculinos muestran alteraciones en el vermis. El estudio de Joseph et al mediante TAC de pacientes con catatonía mostró una atrofia muy destacada del tronco del encéfalo y del vermis cerebeloso. En algunas enfermedades, los hemisferios cerebelosos pueden estar reducidos secundariamente a la atrofia cerebral de los hemisferios contralaterales, condición a la que se le ha denominado ‘diasquisis’, pero en la esquizofrenia existe evidencia de que la reducción no es sólo consecuencia de atrofia de estructuras superiores. Análisis de la citoarquitectura cerebelosa han revelado una reducción de la densidad de las células de Purkinje en el vermis en pacientes con esquizofrenia y una reducción en el tamaño de las células de Purkinje, y a nivel subcelular se han detectado anomalías en la arquitectura de la sinapsis. En los estudios realizados en pacientes esquizofrénicos se han obtenido datos que corroboran una alteración cerebelosa: prevalencia elevada de signos neurológicos blandos, descoordinación, posturas y propiocepción anormales, alteración del condicionamiento del parpadeo, alteración de la adaptación del reflejo vestibuloocular o de los tests de aprendizaje de procedimientos. Recientemente, en los estudios de neuroimagen funcional se ha correlacionado el escaso rendimiento cognitivo con anomalías en la activación cerebelosa. 
    • Numerosas investigaciones han puesto de manifiesto regiones cerebrales que pueden estar implicadas en la génesis del autismo, como el sistema límbico, amígdala, áreas prefrontales y cerebelo. Estos hallazgos no son coincidentes.
    • Se han propuesto una gran variedad de mecanismos fisiopatológicos para explicar la depresión mayor, entre los que se incluyen alteraciones genéticas, disfunción del sistema monoaminérgico y downregulation o descenso del número de neurorreceptores, entre otros. También se han descrito alteraciones estructurales y funcionales en el córtex prefrontal, sistema límbico y ganglios basales, y, más recientemente, alteraciones en el cerebelo, como disminución del volumen del mismo y, utilizando PET, se ha observado, sobre todo, una disminución del flujo sanguíneo en el vermis cerebeloso. Se ha descrito que la atrofia cerebelosa se puede encontrar asociada a la gravedad y falta de respuesta al tratamiento antidepresivo. Los déficit cognitivos en pacientes depresivos se han relacionado, por otra parte, con menor actividad del córtex cerebeloso en la PET. Otra evidencia aportada sobre la relación entre los cuadros depresivos y las funciones del cerebelo es la constatación de un aumento del diagnóstico de depresión en pacientes con enfermedades cerebelosas degenerativas. No obstante, este hecho podría reflejar que los pacientes con afectación cerebelosa que mantienen buena conciencia de sus déficit motores y del habla se deprimen por su percepción de incapacidad y minusvalía, lo que se añade a la capacidad de ser conscientes de la progresión de la enfermedad y anticipar su futuro.
    • Los resultados preliminares en estudios de neuroimagen funcional han informado de manera consistente de la presencia de una alteración en la función y estructura cerebelosa en pacientes que padecen trastorno bipolar en comparación con controles sanos, pero no se pueden obtener conclusiones definitivas. El principal hallazgo en pacientes bipolares es un menor volumen cerebeloso con disminución del flujo sanguíneo y aumento del metabolismo de la glucosa.
    • En general, parece que el cerebelo está implicado en la fisiopatología de los trastornos de ansiedad, pero faltan estudios que exploren las implicaciones clínicas de estos hallazgos. Recientemente se ha aislado un péptido en el cerebelo de la rata llamado cerebellin, que parece estimular el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, evidenciado por un aumento del cortisol circulante. El cortisol, como es conocido, es una hormona que está implicada en el estrés y se asocia tanto con la ansiedad como con la depresión. Posteriormente se ha establecido la reciprocidad entre el eje hipotálamo- hipófisis-adrenal y el cerebelo, ya que se han encontrado lugares de unión para los glucocorticoides en el vermis. 
    • En cuanto a la fisiopatología del TDAH, todavía no aclarada, los estudios funcionales resaltan la disfunción de la transmisión noradrenérgica y dopaminérgica. Cada vez existen más datos convergentes de estudios de neuroimagen, mayoritariamente análisis morfométricos, neuropsicológicos, genéticos y neuroquímicos, que consistentemente involucran a la red frontoestriatal en la fisiopatología de este trastorno, en el cual estarían implicados el córtex prefrontal, el córtex cingulado dorsal anterior, el núcleo caudado y el putamen, pero un número creciente de estudios demuestra anomalías que afectan a otras áreas cerebrales, principalmente al cuerpo calloso y al cerebelo, lo que sugiere amplias reducciones en el volumen tanto del cerebro (córtex prefrontal, estriado, cuerpo calloso y córtex cingulado dorsal anterior) como del cerebelo. Una mayoría de estudios detecta alteraciones morfométricas en el lóbulo frontal derecho o en sus regiones y en el núcleo caudado derecho, mientras que los estudios de neuroimagen funcional sugieren que individuos afectos activan áreas más difusas que los controles al ejecutar tareas cognitivas. Otro estudio realizado con RM para cuantificar el volumen del cerebelo y del vermis encontró que el vermis es significativamente menor en varones con TDAH comparado con los controles ajustados por edad, volumen cerebral y cociente intelectual, y que esta reducción afecta principalmente al lóbulo posteroinferior (lóbulos VIII a X), pero no al lóbulo posterosuperior (lóbulos VI y VII), y se encontró una correlación negativa entre el volumen cerebeloso y los test de atención. El TDAH persiste en gran número de pacientes en la edad adulta, pero se ha estudiado poco cuáles son las anomalías cerebrales que se pueden hallar en los adultos. En un estudio conducido por Castellanos et al, en el que se valoró a niños y adolescentes a lo largo del tiempo, se encontró que las anomalías del cerebro y cerebelo persisten, mientras que las diferencias en el núcleo caudado desaparecen con respecto a los controles, lo que se ha relacionado con el tratamiento con estimulantes. Los individuos con TDAH tienden a presentar alteraciones de coordinación motora, como dificultades con el equilibrio, ejecución anómala de movimientos alternos rápidos o dificultad para el control de la escritura. Por otro lado, hay estudios que muestran alteraciones de conducta y cognitivas similares al TDAH en pacientes con lesiones posteriores del cerebelo.
    • La risa y el llanto patológicos, también llamado afecto pseudobulbar, incontinencia emocional, etc., es una patología compleja de la expresión emocional que se observa en diversas patologías neurológicas (ictus, tumores cerebelopontinos, esclerosis lateral amiotrófica…) que afectan a la cápsula interna, pedúnculos cerebrales, protuberancia y cerebelo, caracterizada por la presencia de episodios de risa o llanto espasmódicos o ambos, que pueden ser espontáneos o provocados por un estímulo anodino del entorno, irreprimible y que no corresponde a una modificación del estado de ánimo subyacente. Estudios recientes establecen hipótesis etiológicas que implican al cerebelo en su expresión, señalando la disrupción de las conexiones de las vías corticopontocerebelosas, que tendrían por función ajustar la ejecución de la risa o el llanto al contexto cognoscitivo o situacional y operarían en función de informaciones incompletas, llevando a una expresión inadecuada y caótica de las emociones. Su etiología parece radicar en disfunciones neuroanatómicas y neuroquímicas en zonas donde se integra la vía frontosubcorticotálamo-pontocerebelosa, responsable de la regulación y expresión de las experiencias emocionales. Neuroquímicamente, estarían presentes alteraciones del metabolismo de la neurotransmisión serotoninérgica y dopaminérgica. Recientemente se han publicado casos de presencia de llanto patológico, como el de un varón con un tumor cerebeloso o el de un niño que sufre una grave cerebelitis y que presenta como manifestaciones destacadas mutismo y llanto patológico, que revierten progresivamente al mejorar la enfermedad. Estas descripciones apuntalan la idea de la participación del cerebelo en la fisiopatología de la risa y el llanto patológicos.
    Más información sobre el cerebelo:
    http://jmflseixalbo.blogspot.com/2011/09/contribucion-del-cerebelo-los-procesos.html

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